af Jens Bydam, Uddannelsesleder ved Sygepleje- og radiografskolen i Herlev
”Evidens er godt, men aldrig godt nok, og nogle gange gør vi bedst i at stole på vore opfattelser og fornemmelser som de opfattelser, de er og ikke qua at være evidens.
Evidens er som Richs en erstatningsvare…
I sig selv er evidens intet, men evidens kan inspirere, provokere eller få os til at stoppe en undersøgelse. Evidens leverer ikke noget fast holdepunkt i vore erkendelsesbestræbelser. Evidens er snarere en saltvandsindsprøjtning for disse.” (Steen Brock. Evidensbegrebet i filosofihistorisk belysning. Tidsskrift for sygeplejeforskning 3, 2001)
Begrebet evidensbaseret viden inden for sundhedssektoren har blandt andet sin oprindelse i The Cochrane Collaborations, der blev etableret i 1993 med henblik på at indsamle og vurdere medicinske forskningsresultater og gøre dem tilgængelige, så de kan guide klinisk praksis. Her anses den bedste metode for at være de klinisk kontrollerede forsøg.
Med det samfundsmæssige krav om, at den kliniske beslutningsproces i mødet med patienten på alle niveauer i sundhedssektoren skal bygge på et rationelt grundlag, er evidensbasering også kommet ind i sygeplejefaget. Det er argumenteret, at formålet er at gøre plejen professionel, effektiv og korrekt i et sundhedsvæsen med knappe ressourcer, hvor dokumentationen af sygeplejefaglige kerneydelser er forudsætning for kvalitetsudvikling, men også for rationel økonomisk styring.
Der blev udfærdiget referenceprogrammer blandt andet om pleje, behandling og genoptræning af patienter med hoftebrud (Klaringsrapport, Sygeplejersken 1999, 46).
Der blev skrevet en lærebog for sygeplejestuderende om dokumentation og kvalitetsudvikling hvor fokus er lagt på klassifikation, elektronisk patientjournal, evidens og referenceprogrammer samt kvalitetsudvikling gennem patientforløb.
Der blev lavet kvalitetsudvikling ved hjælp af auditmetoden (Raae EM, sygeplejeaudit som udgangspunkt for kvalitetsudvikling Klinisk Sygepleje 2001, 2. Hansen MN, Dokumentation af sygeplejen. Klinisk Sygepleje 2001, 6).
Evidensbegrebet har imidlertid skilt vandene i sygeplejekredse.
Nogle mener, at sygeplejen ikke kan afvise kravet om evidens, hvis vi ønsker at legitimere faget overfor samfundet og selvstændiggøre os. Det medfører ind imellem, at sygeplejersker overtager nogle mini-lægefunktioner, som at stille ukomplicerede diagnoser i en skadestue og iværksætte behandling herpå. Eller de læres op til at screene diabetikeres nethinder (Lundberg S, Borrild LK. Sygeplejersker screener diabetikeres nethinder, Klinisk Sygepleje. 2005,1) så patientforløbene kan blive mere økonomiske og effektive.
Andre advarer imod, at dokumentationen og de nye styringsredskaber fokuserer på begreber som resultatorientering, rationalisering og effektivisering altså en ny form for kontrol, medens ressourcer, skøn og autonomi begrænses. Den teknisk-instrumentelle eller mål-middel forståelse af sygeplejen vinder indpas på bekostning af den mellemmenneskelige forståelse, der rummer en kontekst- og personafhængig viden, og hvor den tavse kundskab medregnes. Det bliver påpeget, at ikke objektive ikke målelige parametre bliver gjort til ikke effektivitet, hvorved sygeplejens helhed kan risikere at blive kogt ned til en politik hvor effektivitet og økonomi får forrang og hele den individuelle indfaldsvinkel til patienten udelades. Det bliver ligeledes påpeget, at skal vi arbejde med et evidensbegreb i sygeplejen, må begrebet ikke, som der har været tendens til, defineres snævert. Der må skabes en kombination af inddragelse af den sidste nye viden til patientens bedste og den individualitet, vi står overfor, ved enhver patient (Hoeck B. Evidensbaseret sygepleje – kan evidensbegrebet rumme sygeplejen? Klinisk Sygepleje, 2002, 1).
Hvorom alting er, så kan vi ikke komme uden om at evidensbegrebet er kommet til relationsprofessionerne på godt og ondt. Derfor er det vigtigt at se, hvilke tilgange til begrebet der kan rumme relationen og det intersubjektive, som jo netop bortraderes ved de klinisk kontrollerede forsøg. Her kan vi ty til Husserls fænomenologiske udlægning af begrebet, hvor evidens er en erfaring af, at der er fuld overensstemmelse mellem det, vi mener om en sag, og den måde, hvorpå sagen er givet. Evidens er ikke et givet sandhedskriterium, men oplevelsen af, at genstanden direkte giver sig, således som den er forment. Erkendelsen er ikke et statisk forhold, men en dynamisk proces, der kulminerer, når alle genstandens aspekter, der først viser sig i interaktion med andre genstande, er bragt til intuitivt givethed.
Katie Eriksson med flere (Den trojanske hest, Åbo Akademi, 1999) kritiserer den snævre betydning, evidensbegrebet har fået i sygeplejen, hvis udgangspunkt er en biomekanisk forståelse af mennesket, hvor krop og sjæl er adskilt. I stedet præsenterer de en langt bredere opfattelse, hvor evidens betragtes som et mangedimensionelt begreb, der omfatter en indre og ydre dimension.
”Den indre dimension refererer til omsorgens substans som det sande, naturlige, ægte og rigtige. At omsorgen og sygeplejevirksomheden er evident forudsætter, at omsorgens substans synliggøres i vor tænkning, i vor etiske holdning og i vore handlinger. Evidens i en ydre betydning refererer til en viden – en kundskab – som er saglig, realistisk og sand, med andre ord en videnskabelig viden. Den videnskabelige viden, som udvikles gennem mangesidig sygeplejevidenskabelig forskning, internaliseres i vor tanke og synliggøres i vore holdninger og handlinger. Vi får en logisk, systematisk akademisk sygeplejevirksomhed, som ud over det sande omfatter det gode og det skønne.” Her er tale om en kontekstuel evidens med en etisk moralsk tilgang, hvor tanke, handling og holdning går op i en højere enhed.
Et redskab til at arbejde med erkendelsen som en dynamisk mellemmenneskelig proces er kommunikationen. Men kommunikationen kan jo også rumme den teknisk-instrumentelle dimension, hvor påvirkning og manipulation står over det mellemmenneskelige.
I Theorie des Kommunikativen Handelns beskriver Jürgen Habermas (Habermas J. Theorie des kommunikativen Handelns, Erster und Zweiter Band. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag 1981), hvordan man kan sikre, at kommunikationen ikke bliver intentionel, men stræber efter at afdække det gældende i en konkret situation med konkrete deltagere, intentionen. Her skelnes altså mellem den manipulerende intention og den oprigtige følelsesbetonede intention.
Det er Habermas’ grundlæggende samfundsteoretiske pointe, at den moderne samfundsstruktur er spaltet i to indbyrdes afhængige sociale praksisfelter, der hver især fungerer ud fra deres egen rationalitet.
Der er systemet, hvor den statslige og markedsøkonomiske udvikling sker. Det sociale samspil reguleres her af en formel systemrationalitet udsprunget af en mål-middel-logik og strategisk tænkning.
Der er livsverdenen, hvor den kulturelle reproduktion, den sociale integration og socialisationen sker. Det sociale samspil reguleres her af den kommunikative rationalitet.
Udviklingen og den øgede Kompleksitet i det moderne samfund har medført en ændring af forholdet mellem de to rationalitetstyper. Det skyldes, at markedsøkonomiens og statens styringsmedier lægger større og større områder af det sociale liv ind under systemrationaliteten. Livsverdensstrukturer som blandt andet traditioner og sociale netværk nedbrydes og erstattes af sociale institutionaliseringer. På grund af den samfundsmæssige kompleksitet sker denne udvikling hen mod økonomi og strategitænkning uden at den enkelte bemærker det. Terminologien forandrer sig som en naturlig ting uden at konsekvenserne gennemskues. Det er dette fænomen Habermas betegner: Systemets kolonisering af livsverdenen.
Hvis denne udvikling fortsætter, løber Det Moderne Projekt af sporet, og erstattes af relativisme og pluralisme. Hans budskab er imidlertid at denne udvikling kan ændres. Han påviser, at der i kommunikationen er indeholdt en rationalitet, der, modsat systemrationaliteten bygger på samspillet mellem subjekterne. Hvis vi bliver bevidstgjort om denne rationalitet, er der mulighed for at såvel livsverdenen som systemet fortsat kan give hinanden næring til en parallel udvikling.
Livsverdenen kan beskrives som ethvert menneskes førbevidste førsproglige bagland. Hver ny situation, mennesket kommer i, åbenbarer blot et temaafgrænset udsnit af livsverdenen.
Først i lyset af en aktuel handlingssituation får et relevant udsnit af livsverdenen status som en tilfældig virkelighed, der kan fortolkes. Livsverdenens vidensforråd kan betragtes som en total selvforståelse, der veksler fra situation til situation, og som til enhver tid drages frem af en ubestemt baggrund.
I en kommunikation mellem flere mennesker gives der mulighed for at udvikle en fælles situationsbestemt livsverden. Den kommunikative handlen skal forstås som en gensidig proces, hvor deltagerne både er initiativtagere, der afklarer situationer med tilregnelige handlinger, samtidig med, at de er et produkt af den tradition, hvori de står, af solidariske grupper, som de tilhører, og af de socialisationsprocesser, med hvilke de er vokset op.
Den kommunikative rationalitet udspringer af gyldighedsfordringer bundet til såvel normative handlinger som ekspressive udtryksformer samt konstative sproghandlinger, der, kommunikationen iboende, er forudsætning for samt afgørende for en gensidig forståelse.
I modsætning til den kommunikative handlen, hvor ytringernes gyldighed naivt er forudsat i udvekslingen af informationer, er Diskursen hos Habermas den instans, der kan sætte spørgsmålstegn ved forudsætningerne for kommunikationen. Diskursen fokuserer således ikke på en ytrings indhold, men på dens gyldighed.
Tidligere sagde Habermas, at det er en forudsætning for en diskurs, at den opretholdes i en ideal talesituation (Habermas J. Vorstudien und Ergänzungen zur Theorie des kommunikativen Handelns. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag, 1984). Her påvirkes kommunikationen ikke af ydre uligheder, heller ikke af tvang som er indeholdt i selve kommunikationen. Forvrængning udelukkes her systematisk. I diskursen hersker det bedre arguments tvangløse tvang. Senere sår Habermas selv tvivl om det realistiske i en sådan antagelse. I Theorie des kommunikativen Handelns modificerer han antagelsen ved at sige at: sandhed af propositionen rigtighed af moralske handlingsnormer i deres væsen har universelle gyldighedsfordringer, og kun her kan deltagerne, ofte kontrafaktisk, forudsætte, at betingelserne for en ideal talesituation tilnærmelsesvis er opfyldt.
Hvad angår afdækningen af vederhæftighed af ekspressive handlinger bliver der ikke talt om diskurs, men om terapeutisk kritik. Dette skyldes, at modsat den objektive og den sociale verden, som samtaleparterne alle er del af, så kan man ikke deles om den subjektive verden, men må overlade vurderingen af udtalelser relateret hertil, til en saglig kritik byggende på kendskab til den person, der udtaler sig samt personens tidligere udtalelser.
I relationsprofessionerne kan denne teori danne basis for en anderledes form for evidens, hvor der ikke blot fokuseres på sandheden, her forstået som det objektive, som den eneste rationelle indfaldsvinkel, men hvor også rigtigheden, den socialt moralske indfaldsvinkel, og vederhæftigheden, den subjektive indfaldsvinkel rationaliseres. Diskursen er den kontrolinstans, der sikrer, at de relationsprofessionelle medtænker det mellemmenneskelige i deres handlinger og skelner mellem hvornår deres handlinger er strategiske og manipulerende, og hvornår de er umiddelbare og oprigtige.
